大台町特定不妊治療費(先進医療)助成事業
特定不妊治療を受ける方の経済的負担を軽減するため、指定された医療機関において、保険診療の特定不妊治療と併用して先進医療(自費)を受けたご夫婦を対象に治療費の一部を助成します。
対象となる治療
先進医療の実施医療機関または承認されている保険医療機関において、保険診療の特定不妊治療と併用して実施した先進医療
対象者
以下の全ての条件を満たしている方が対象となります。
・治療開始時点で法律上の夫婦、または事実上の婚姻関係にある夫婦であること。(ただし、事実上の婚姻関係にある夫婦の場合は治療の結果、出生した場合の子について認知の意向がある必要があります。)
・特定不妊治療以外の方法では、妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に診断された方。
・夫婦双方、またはどちらか一方が助成金の申請日において大台町内に住所を有していること。
助成の額
先進医療1回に要した費用の70%(上限5万円)
申請に必要な書類
1. 特定不妊治療費(先進医療)助成事業申請書
2. 特定不妊治療費(先進医療)助成事業受診等証明書
3. 特定不妊治療を受けた医療機関が発行する領収書
4. 住民票(3か月以内に発行されたもの)
(注意)事実上の婚姻関係にあるご夫婦は以下の5~7も必要です。
5. 戸籍謄本
6. 事実婚関係に関する申立書
7. 出生した場合の子の認知に関する意向書
申請期間
特定不妊治療が終了した日から60日以内
※やむを得ない理由(体調不良等)で60日を超えた場合は遅延理由書を提出してください。ただし、遅延理由書を添付した申請が可能なのは、治療が終了した日の属する年度内に限ります。治療終了から60日を超え、かつ年度をまたぐ場合は、遅延理由書の有無に関係なく申請ができませんのでご注意ください。
申請方法
治療終了後、申請書類を福祉課へご持参ください。
特定不妊治療(先進医療)助成事業申請書 (PDFファイル: 160.7KB)
特定不妊治療(先進医療)助成事業受診等証明書 (PDFファイル: 69.2KB)
更新日:2024年05月13日