大台町特定不妊治療費助成事業関連申請書

〇特定不妊治療費（先進医療）助成事業について

・特定不妊治療費（先進医療費）助成事業申請書

・特定不妊治療費（先進医療費）助成事業受診等証明書

・町債権納付状況確認同意書

〇保険適用終了後の特定不妊治療費助成回数追加事業について

・特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用）

・保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業受診等証明書

・町債権納付状況確認同意書

特定不妊治療費（先進医療費）助成事業申請書、特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用）

(表)(裏)がありますので、1枚の用紙に両面印刷してください。

特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書、保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業受診等証明書

特定不妊治療を行った指定医療機関により証明してください。

町債権納付状況確認同意書

特定不妊治療費（先進医療）助成事業用と保険適用終了後の特定不妊治療費助成回数追加事業用があります。

福祉課