工事施行に必要な設備及び器材を有していることを
証する調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　

　大台町下水道排水設備指定工事店規則第４条第２項第５号の規定により申請します。	
種類別	設備及び器材名	設備及び器材の詳細	数	備考