浄化槽清掃業廃止（一部廃止）届出書
年　　月　　日
大台町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電　話　　（　　）　　　　
　大台町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第21条の規定により、浄化槽清掃業の廃止（一部廃止）を届け出ます｡	
廃止する業の
種類又は区分		
許可番号及び
許可の有効期間	　　　　年　　　　　許可　　　　　　号
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止年月日		
廃止の理由		
申請者が本人
でない場合の許可を受けている者の住所及び氏名	住　所
氏　名
申請者との関係	
廃止後の施設
設備の管理及び
処理処分方法		
許可証の返納の
有無	有　　　　　　　　　　　無