年　　月　　日　
大台町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電　話　　（　　）　　　　
　大台町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第12条の規定により、次のとおり報告します（月報、年報）。	
月	汚泥収集量	収集件数		
４月				
５月				
６月				
７月				
８月				
９月				
10月				
11月				
12月				
１月				
２月				
３月				
				
合　計				
＊し尿を含まないものは、数量を（　）書とし、再掲示すること。