請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

再生資源集団回収事業奨励金を、上記のとおり請求する｡

　　　　　年　　月　　日

　　　大台町長　様

交付対象団体　住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

振込先口座						
	銀　　行
信用金庫
農　　協		本　店
支　店
支　所	普　通		（カタカナ）	
					名　義：		
				当　座	番　号：