様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　　　大台町長　　　　　様
　申　請　者　　住　所　大台町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　
　
大台町生ごみ処理機購入費補助金交付申請書兼請求書

　年度において、大台町生ごみ処理機購入費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請（請求）します。
記
１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（※上限　電気式30,000円　非電気式4,000円）
２　購入機器　　　□生ごみ処理機（電気式）　　□生ごみ処理機（非電気式）　　□生ごみ堆肥化一次処理ケース
３　添付書類
　　領収証の写し（世帯主氏名、購入年月日、購入金額及び購入機種が明記されたもの）
４　振込先
金 融 機 関 名	口 座 名 義 人	口 座 種 別	口 座 番 号	
　　　　　銀行
　　　　　信金　　　　　支店
　　　　　農協	(フリガナ)	普　通
当　座		
５　納付状況の確認
　　　　生ごみ処理機購入費補助金の交付申請をするにあたり、第３条の交付要件を満たすかの確認のため、申請
者及び同一世帯に属する者の下記表に示す町債権の納付状況に関し、町において確認することに同意し
ます。
６　その他
町外からの転入者で納付状況の確認ができない場合は世帯全員の完納証明書又は非課税証明書を添付してください。
以下、役場記入欄
※下記債権の内、該当するものの納期到来分について納付状況を確認(該当する方に☑)	
1	町税	未納なし　□
未納あり　□	4	水道使用料	未納なし　□
未納あり　□	7	保育料	未納なし　□
未納あり　□	
2	介護保険料	未納なし　□
未納あり　□	5	生活排水使用料
(浄化槽・下水道)	未納なし　□
未納あり　□	8	給食費	未納なし　□
未納あり　□	
3	後期高齢者医療保険料	未納なし　□
未納あり　□	6	町営住宅使用料	未納なし　□
未納あり　□	9	その他町の歳入となるもの（　　　　　）	未納なし　□
未納あり　□	
※該当ないものについては、未納なしとすること。