一般廃棄物処理実績報告書
年　　月　　日
大台町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電　話　　（　　）　　　　
　大台町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第12条の規定により、一般廃棄物処理実績報告書を提出します｡	
廃棄物の種類	収集運搬量（ｔ）	処理量（ｔ）	再生原料量（ｔ）	埋立処分量（ｔ）	転 送 処 分 量
（ｔ）	
						
合　計						
記入者　　部署名　　　　　　氏名　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　　

注意事項
１　取り扱う廃棄物の種類ごとに記載すること。
２　町外自治体の一部廃棄物を取り扱う場合、自治体ごとに１枚ずつ作成すること。
３　転送処理をしている場合は、別紙転送先明細書を添付すること｡
４　中間処理とは分別、焼却等をいい、各段階ごとに分け記載すること｡
５　再生原料とは、金属、コンクリートなど再利用しているものをいう。