様式第１号（第4条関係）

大台町子ども王国利用許可申請書

　　令和　　年　月　日　
　
　　　　大台町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者名　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話　　　　　（　　　）

次のとおり子ども王国を利用したいので申請します。

利　用　施　設	　	
利　用　目　的	　	
利　用　日　時	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　時　　　　分から
（　　時間）
　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　時　　　　分まで	
利用予定人員	　男　　　　　人
　　　　　　　　　　　　計　　　　人
　女　　　　　人　　　	
備　　　　考	　	
	
１　教育委員会の指示に従います。
２　許可の取消し、利用の停止を命ぜられた場合には、直ちにこれに従い、損賠賠償の請
求等一切の求償行為はいけません。