（様式第２号　第８条関係）

町　税　等　滞　納　有　無　調　査　承　諾　書

　大台町の印刷物等に係る有料広告掲載申請に伴う、事業所および代表者の町税等（延滞金を含む）の滞納の有無を調査されることを承諾します。

    年    月    日
大台町長　大森正信　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
所在地：	     		
名　称：	     		
代表者：	     	印	
連絡先：	     		

納　税　担　当　課　確　認　欄

１．滞納なし

２．滞納あり　滞納の状況（延滞金含む。）

税の種類	
金　　額	
被課税者	
滞納期間	

     	
     円	
     	
     	

     	
     円	
     	
     	

     	
     円	
     	
     	

     	
     円	
     	
     	

上記のとおり確認しました。
     年     月     日
大台町役場税務課長　　　　　　　     　印