年    月    日
大台町長　様
広　告　掲　載　申　請　書

会社等名称	     		
住所	     		
代表者氏名	     		
代表者住所	     		
電話番号	     		
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	     		

大台町の印刷物等に有料広告を掲載したいので、広告の原稿を添えて次のとおり申請します。

広告媒体	　広報おおだい
　大台町ホームページ
　　リンク先URL…     
　その他　     	
掲載枠数	     枠	
掲載期間	　広報おおだい
    年    月号　から　    年    月号　まで
　大台町ホームページ
     年    月    日　から　     年    月    日　まで
　その他　     	
広告掲載料	     円	
１　大台町の印刷物等に掲載する有料広告の取扱に関する要綱等を遵守します。
２　広告掲載料を指定期日までに、一括前納するものとします。
３　広告の内容等、掲載された広告に関する一切の責任を負います。
４　大台町の印刷物等に掲載する有料広告の取扱いに関する要綱第１５条第１項各号のいずれか
　　に該当することとなったときは、広告掲載を取消されても異議はありません。
５　広告掲載に関する訴訟の提起等は、大台町の所在地を管轄する裁判所で行うものとします。
６　広告掲載について疑義が生じた場合は、双方協議のうえ定めるものとします。
７　私は、次のいずれにも該当していません。
　　（１）民事再生法（平成１１年法律第２２５号）による再生手続中の事業者または会社更生法
　　　　　（平成１４年法律第１５４号）による更正手続中の事業者
　　（２）行政機関から指導、勧告等を受け、その改善がなされていない事業者