年　　月　　日

大台町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

「空き店舗バンク」利用希望申込書

　大台町空き店舗バンク実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第７条の規定により、次のとおり申し込みます。

登録物件番号　　　　　　　　号　

商い等の別	１ 販売店舗　　２ 作業所利用　　３ その他（　　  　　）	
購入又は賃借の別
及び希望価格	１ 購入　　希望価格　　　　　　　　万円程度
２ 賃借　　希望家賃月額　　　　　　万円程度
※どちらでもよい場合は、両方に金額を記入してください。	
業種		
事業の概要	

添付資料　　・会社パンフレットなど概要がわかるもの
　　　　　　　・収支状況がわかるもの
　　　　　　　・その他参考となる資料

（連絡先）
　電話番号　　　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　FAX番号　　　　　　　　　　　　　Eメール　　　　　　　　　　　　　　　　　
（注１）大台町は、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等については、直接これに関与しません。
（注２）媒介業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
（注３）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。