年　　月　　日

大台町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

「空き店舗バンク」登録申込書

　大台町空き店舗バンク実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第４条第２項に抵触しない物件であることを確約し、次に掲げる全ての事項を確認し、同意した上で同条第１項の規定により、次のとおり「空き店舗バンク」へ登録を申し込みます。

【確認事項】
１　契約交渉については、次の方法を選択します。
　　※いずれかの（　）内に○を記入してください。
　　（　）直接型（契約交渉に関わる全てについて、登録者と利用希望者の両者間で責任をもって行います。）
　　（　）間接型（契約交渉に関わる全てについて、大台町と協定する媒介業者へ依頼します。併せて、情報の提供を承諾します。ただし、仲介手数料がかかります。）
２　登録内容は、別紙「空き店舗バンク」登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。

【同意事項】
１　大台町が空き店舗バンクの運営を委託事業者に委託する場合は、全ての登録カード記載事項及び空き施設の写真及び間取り図を委託事業者へ提供することに同意します。
２　空き店舗バンク担当職員が当該登録物件及びその所有者等を確認するため、町の税情報の使用に同意します。
３　登録情報及び空き施設の写真について、ホームページ等への掲載に同意します。
４　大台町空き店舗バンク実施要綱に規定する事項を遵守することに同意します。

（注１）大台町は、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等については、直接これに関与しません。
（注２）媒介業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となります。
（注３）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の規定の趣旨に基づき申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。