「空き店舗バンク」登録カード
登録番号（物件番号）		分類	□施設　　　□施設及び土地	
物件所在地	大台町	

所有者
	〒　　　－	住　所		
	氏　名		ＴＥＬ		
	携　帯		ＦＡＸ		
	生年月日		家族構成		
	ｅメール		
その他
連絡先	〒　　　－	住　所		
	連絡先名		ＴＥＬ		
賃貸・売却
の別	□売却のみ　　希望価格　　　　　　万円程度
□賃貸のみ　　希望家賃　　　　　　万円程度／月額
　　※どちらでもよい場合は両方ともチェックして金額を記入してください	
物件の概要	面　積	構　造	建築年　　　築　　　　年	
	土地	㎡	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄骨
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□その他
（　　　　　　）	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	１階	㎡		□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□その他
（　　　　　）	
			坪				
		２階	㎡				
			坪				
	間取り	１階	□事務室（　　）畳　□湯沸し室　□風呂　□トイレ　□その他（　　　）
□作業室（　　）畳　□更衣室（　　）畳　□バックヤード（　　　）	
		２階	□事務室（　　）畳　□湯沸し室　□風呂　□トイレ　□その他（　　　）
□作業室（　　）畳　□更衣室（　　）畳　□バックヤード（　　　）	
	状況		シロアリ被害	あ　る　　・　　な　い	
			ニオイ	あ　る　　・　　な　い	
			騒音	あ　る　　・　　な　い	
			雨漏り	あ　る　　・　　な　い	
設備状況	電気	□引込み済み　　□その他	トイレ	□水洗□くみ取り／□和□洋	
	電力量	（　　　）Ｗ・（　　　）Ａ	手洗・洗浄設備	（　）槽式（　）基
（　）槽式（　）基	
	通信設備	インターネット回線　有・無
電話回線　　　　　　有・無	その他通信設備（　　　　　　　　　　）	
	ガス	□プロパンガス　　□その他	駐車場	□車庫（　　台分）　□無	
	風呂	□ガス□灯油□電気□その他（　　）	庭	□有　（　　　㎡）　□無	
	水道	□上水道□簡易水道□その他（　　）	物置	□有　（　　　㎡）　□無	
	下水道	□下水道□浄化槽　□その他（　　）	その他		
利用状況	□　自らが居住
□　放置（　　　　年）
□　その他（　　　　）	までの距離
主要施設等	□バス停（　　km）　□役場・出張所　（　　km）
□病院　（　　km）　□商店・スーパー（　　km）
□保育園（　　km）　□小学校（　　km）
□中学校（　　km）　□その他（　　　　　）（　　km）	
物件の特徴		
条　　　件		
所有している
貸 店 舗 等	店舗一戸建(    )棟、テナント(  　)室、他(　　　　　 )	
受付日	年 　月 　日	現地確認日	　　　　年　　月　　日	
権利関係	□所有者本人　□その他(　　　　　)	家屋登記の有無	□有　　□無	
登録日	年 　月 　日	契約交渉	□直接型　　　□間接型	
登録抹消日	年 　月 　日	□契約成立　□登録抹消　□その他（　　　）	

大台町空き店舗バンクに物件を登録する際に必要な書類
□	「空き店舗バンク」登録申込書（様式第１号）	
□	「空き店舗バンク」登録カード（様式第２号）	
□	誓約書（登録者用）（様式第３号）	
□	登録する土地及び建物の登記事項証明書（全部事項証明書）及び公図
※法務局で取得できます。	
□	固定資産税（土地・家屋）課税明細書の写し又は名寄帳	
□	同意書（権利者が複数名の場合のみ）	

位置図

○記入については、目印となる建物、道路、河川等の名称も併せて記入してください。

間取り図

建物・１階

建物・２階

 
様式第３号（第４条関係）