年　　月　　日　　
　　　大台町水道事業
大　台　町　長　様

所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　　（　　　　）　　　　　
　　　　　（法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名）

小規模貯水槽水道を設置したいので、大台町水道事業給水条例施行規程第27条第２項の規定により、下記のとおり届けます。
記
名称	（通称　　　　　　）	
所在地		
管理形態	自主管理	担当者　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　	常駐・非常駐	
	委託管理	委託先住所
　　　氏名　　　　　　　電話　　（　　）　　　	常駐・非常駐	
建 物 概 要	主たる用途	共同住宅（　　戸）・個人住宅・事務所・店舗・学校・工場
病院・旅館・ホテル・その他（　　　　　　）	
	竣工年月日	年　　　月　　　日	階数	地上　　階・地下　　階	
設　 　備 　　概 　　要	受水槽	設置場所	屋内・屋外	床置式・地下式	槽数	槽	
		有効容量	ｍ3	材質	ＦＲＰ・コンクリート・鋼製・
その他（　　　　　　）	
	高地水槽	設置場所	屋内・屋外	槽数	槽・無	
		有効容量	ｍ3	材質	ＦＲＰ・コンクリート・鋼製・
その他（　　　　　　）	
	原水種別	水道水・井水・その他（　）	水道直結栓	有・無	
	配管材質	鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩ビライニング鋼管・ビニール管・
その他（　　　　　　　　）	
	水栓番号		
備　考