年　　月　　日

　大台町水道事業
大　台　町　長　様

所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　（　　　　）　　　　　
　　（法人にあっては、その名称、　　　　　　　
所在地及び代表者の氏名）

小規模貯水槽水道変更（廃止）届

　
下記のとおり変更（廃止）したので届けます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

電話　　（　　）　　　　　　
３　変更事項
　　変更前

　　変更後

４　変更（廃止）年月日　　　　　　年　　月　　日

５　水栓番号