年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

住　所　大台町消防団・奥伊勢広域消防署　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（町総務課提出）　　　　　　　　　　

　　消防用として下記のとおり水道を使用したいのでお届けします。

記
火災発生	日時		
	場所		
	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
		午　　　時　　分から
分間
午　　　時　　分まで	ｍ3		
		午　　　時　　分から
分間
午　　　時　　分まで	ｍ3		
		午　　　時　　分から
分間
午　　　時　　分まで	ｍ3		
計		　　　　時間　　分	ｍ3