年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

消火栓使用者　住　所
　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　）　　　　　

　　次のとおり消火栓を使用したいので届け出ます。
使用消火栓の設置場所	大台町	
演習使用日時	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	

　処理欄

　　　　　　　　　　水量　　　　　　　　ｍ3