メ　ー　タ　ー　滅　失（損　傷）届

年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

給水装置使用者（給水装置所有者、給水装置管理人）　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

下記の理由により保管使用中のメーターを滅失（損傷）しましたのでお届けいたします。
なお、損料については直ちに弁償いたします。

記
給水装置の場所	大台町	
（理由）	
メーターの種別	口径　　　　　　㎜	番号		
有効年月	年　　月	取付年月日	年　　月　　日