年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　

大台町水道事業給水条例第31条の規定により、水道事業納付金について軽減（免除）していただきたく下記のとおり申請します。

記

　１　

　２　軽減（免除）を受ける前の金額

　３　軽　減（免　除）の　申　請　額

　４　

　（注）漏水による水道料金減免申請については、別に定める。