代　理　人　選　定（変　更）届

年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

　
給水装置所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　（　　　）　　　　　　

　次のとおり代理人を選定（変更）しましたので届け出ます。
給水装置の設置場所	大台町	
代理人の住所氏名