下水道排水設備指定工事店辞退届

年　　月　　日　

　大台町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　

　大台町下水道排水設備指定工事店規則第７条第１項の規定により申請します。	
指定工事店の名称		
指定工事店代表者及び責任技術者名	代　表　者
責任技術者	
辞退の区分	１　責任技術者が１人以上専属していない。
２　工事の施行に必要な設備及び器材を有していない。
３　県内に営業所がない。
４　指定工事店として営業又は休止
５　その他	
辞退の理由		
備考