誓　　　　　　約　　　　　　書

大台町生活排水指定工事店及びその役員は、大台町下水道排水設備指定工事店規則第３条第１項第４号及び第２項に該当しないものであることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名及び名称　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
電　　　　話　　（　　）　　　　　

　　　大台町長　　　　　様