大台町下水道排水設備指定工事店指定申請書

年　　月　　日　

　大台町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　

　大台町下水道排水設備指定工事店規則第４条第１項の規定により申請します。	
指定工事店の名称		
指定工事店代表者氏名		
指定工事店所在地		
備考		
　添付書類
　　「法人」の場合
　　　商業登記簿謄本、定款の写し、代表者の住民票抄本、身分証明書又は外国人登録済証明書、経歴書、法人及び代表者の住民税の納税証明書
　　　専属する責任技術者の責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類
　　「個人」の場合
　　　身分証明書又は外国人登録済証明書、住民税の納税証明書
　　　専属する責任技術者の責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類