給　水　装　置　口　径（用　途）変　更　届

年　　月　　日　　

　大台町水道事業
　　　大　台　町　長　様

給水装置使用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　（　　　　）　　　　　

　　次のとおり給水装置の口径（用途）を変更したいので届け出ます。
給水装置の場所	大台町	
お客様番号		
口径別
（ミリメートル）	新	13・20・25・30・40・50・75	
	旧	13・20・25・30・40・50・75	
用途	新	一般	
	旧	一般	
変更年月日		年　　　　月　　　　日