排水設備（新設・増設・改築）計画確認申請書
年　　月　　日
大台町長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　
排水設備の新設､増設､改築について､確認を受けたいので次のとおり申請します。
（申請者記入欄）
申請区分	□ 排水設備　□ 水洗便所	□ 新設　□ 増設　□ 改築	
設置場所	大台町　　　　　　　　番地	
使用者	住　所
氏　名
電話　　（　　）　　　　	
	使用世帯人数　　　　　　人	
施工業者	所在地
名　称	
	指定番号		電話	　　（　　）　　　	
工事着工予定日	年　 月　 日	工事完了予定日	年　 月　 日	
権利の承諾欄	上記の排水設備を設置することにつき承諾します。	
	建屋
所有者	住　所
氏　名　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　　	
	土地
所有者	住　所
氏　名　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　　	
添付書類
　　１　排水設備工事調書（別紙）
　　２　油脂遮断装置、沈砂装置又はポンプ施設等を設けようとするときは、その構造、能力、形状及び寸法等を表示した図面

　別紙

縮尺１／	

　別紙

平　　　　　面　　　　　図
縮尺１／	

　別紙

縮尺１／	

　別紙

種　　　　別	形　状　寸　法	単　　　位	数　　　量	備　　　考	

					

					

種　　　　別	形　状　寸　法	単　　　位	数　　　量	備　　　考	

					

					

種　　　　別	形　状　寸　法	単　　　位	数　　　量	備　　　考	

					

					

特記事項