様式第11号（第17条関係）
年　　月　　日

公共浄化槽住宅所有者変更届

大台町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

電　話（　　　）　　－

下記のとおり公共浄化槽住宅所有者を変更したので届け出ます。

記

１　　　　　　　　　　　　　　人槽

２　変更前所有者　　住　所
氏　名

３　変更後所有者　　住　所
氏　名

４　

５　設置場所