様式第13号（第20条関係）
年　　月　　日

公共浄化槽分担金・使用料（徴収猶予・免除）申請書

大台町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

下記のとおり公共浄化槽工事の（分担金・使用料）の（徴収猶予・免除）を申請します。

記

１　人槽の区分　　　　　　　　　　　　　　　人槽

２　分担金・使用料の額　　　　　　　　　　　　円

３　徴収猶予・免除申請の理由