様式第12号（第18条、21条関係）
年　　月　　日

公共浄化槽使用（開始・休止・再開）届

大台町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

電　話（　　　）　　－

下記のとおり公共浄化槽の使用を（開始・休止・再開）したいので、浄化槽法第12条の11及び大台町公共浄化槽の整備に関する条例第11条の規定により届け出ます。

記

１　人槽の区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽

２　使用（開始・休止・再開）年月日　　　　　　　年　　月　　日

３　使用休止の理由

４　設置場所