受付日	　	
合併処理浄化槽寄付採納願

　　年　　月　　日

　大台町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次の合併処理浄化槽を寄付したいので採納してくださるようお願いします。	
浄化槽の概要	設置場所	大台町	
	設置年月	　　　　　年　　月	
	人槽別	　　　　　人槽	
	メーカー	　	
	型式	　	
使用者	（申請者と異なる場合のみ記入）
	
使用人数	
（　　　　　　　　）人
※使用人数については住民基本台帳登録人数をご記入ください。
※実際の使用人数が町外の学校に在学等の理由により住民基本台帳登録人数と異なる場合は別途申請が必要となります。	
放流先	□　道路側溝　□　河川　□　地下浸透　□　その他(　　　　　　　　　　　)	
承諾事項	□　浄化槽の維持管理については、大台町戸別合併処理浄化槽の整備に関する条例及び施行規則に基づき管理します。
□　浄化槽の維持管理等に必要な敷地については無償で使用させます、また、浄化槽の使用及び維持管理に必要な水道代・電気代は申請者（使用者）が負担します。（なお、電気代の一部は町が後日、申請者（使用者）に支払います）
□　浄化槽の設置箇所及び流入管・放流管の位置・形状等について紛争がおきた場合、申請者にて責任を持って解決します。
□　申請者（使用者）の都合により浄化槽及び流入管・放流管等の移設・撤去が必要となった場合は、申請者（使用者）の負担により工事を実施します。
□　浄化槽の使用料については毎月定められた納期限までに納付します。
□　浄化槽の使用休止・廃止にあたっては水道の閉栓と同時に行います。
□　家屋の売買等により浄化槽の使用者について変更が発生した際には届出を行います。
□　既に委託している維持管理業者等との契約は申請者（使用者）が契約解除を行います。
□　住民税等公租公課の納付状況等について確認を実施しても構いません。	
添付書類	別紙のとおり	
使用料金	　１人～５人：４，０００円（税別）
　上記より１人増す毎に５００円（税別）が加算されます。	
※長期間空家にしていた住宅の合併処理浄化槽については、申請者（使用者）の負担により合併処理浄化槽の保守点検を受け異常の有無を確認していてだく必要があります。また、異常等が見受けられた場合は申請者（使用者）の負担により修繕を実施していただく必要があります。

（別紙）
下記に示す書類等を添付してください。

□　浄化槽保守点検記録表の写し
□　浄化槽清掃報告書及び汚泥汲取り料の領収書の写し
□　法定検査受検結果の写し
□　位置図
□　合併処理浄化槽の保守点検について（別紙１）
□　ブロワの交換を行った場合はそのことが確認できるもの（領収書等）の写し
□　申請者と使用者が異なる場合は使用者の同意書（任意様式）
□　延べ床面積が分かる図面及び書類（例：浄化槽設置届出書の写し等）
□　排管図（浄化槽への流入排水管及び排水放流管）
・建物から浄化槽への排水経路
・浄化槽から放流先への排水経路
以上2点が分かる図面です。
□　土地使用承諾書（別紙２）

（別紙１）
令和　　年　　月　　日

合併処理浄化槽保守点検業者　様

合併処理浄化槽の保守点検について

記

　令和　　年　　月　　日をもちまして、合併処理浄化槽の保守点検に関する業務委託を解除します。

住　　　　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　番地
氏　　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

維持管理業者住所　　　　　　　　　　　　　　番地
代表者氏名