様式第９号（第15条関係）
年　　月　　日

排水設備の廃止届

大台町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

電　話（　　　）　　－

下記のとおり排水設備の廃止をしたいので、浄化槽法第12条の16第2項及び大台町公共浄化槽の整備に関する条例第９条の規定により届け出ます。

記

１　廃止年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

２　建築物撤去予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　設置場所