蜂駆除用防護服借用申請書

　　年　　月　　日
大台町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住　　所　　多気郡大台町　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（借用者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、蜂駆除用防護服を借用したいので申請します。

記

　　　１．借用予定日　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日（　　日間）

　　　２．返却予定日　　　　年　　月　　日

　　　３．借用着数　　　　　着

　　　４．使用場所等　　大台町　　　　　　　　　　　　　　　

・　借用物は、取り扱い等に十分注意し、取扱説明書どおり適性に使用します。
・　使用中事故等が生じた場合は、借用者が全責任を負い、大台町に対し一切の責任を問いま
　　せん。

＊　生活環境課処理欄
貸出の可否	貸　出　日	返　却　日	確認者	
可　・　否	　年　　月　　日	　　年　　月　　日		
備考	
【注意事項】
　借用物品ですので、使用開始前には、必ず一度点検してからご使用ください。