国保で受けられる給付

1.療養の給付

病気やケガをしたときは、次のような給付が受けられます。

  1. 診察
  2. 治療
  3. 薬や注射などの投与
  4. 入院および看護
  5. 在宅療養および看護

病院などの窓口に保険証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで、医療を受けることができます。

窓口で支払う自己負担額

義務教育就学前

2割+ 入院時の食事代の一部

義務教育就学以上 69歳以下

3割+ 入院時の食事代の一部

70歳 から 74歳

誕生日が昭和19年4月2日以降の方・・・2割+ 入院時の食事代の一部

誕生日が昭和19年4月1日までの方・・・1割+ 入院時の食事代の一部

注)現役並み所得の方は3割

保険証が使えないとき

病気とみなされないもの

美容整形、健康診断、予防接種、正常分娩、経済上の理由による人工中絶など

ほかの保険が使えるとき

仕事上のケガや病気(労災保険が適用されます)

国保の給付が制限される場合

けんかや泥酔などによるケガや病気

2.入院時食事療養費の支給

入院したときの食事代は、標準負担額だけを自己負担いただき、残りは国保が負担します。

入院時食事代の標準負担額(自己負担額)

一般(下記以外の方)

1食260円  

住民税、非課税世帯、70歳以上の方は低所得2

 
90日までの入院

1食210円
「標準負担額減額認定証」(申請により交付)などが必要となります。

 
90日を超える入院

1食160円
「標準負担額減額認定証」(申請により交付)などが必要となります。

70歳以上で低所得1の方

1食100円
「標準負担額減額認定証」(申請により交付)などが必要となります。

また、療養病床(比較的長期の療養患者を対象とした病床のこと)に入院する65歳以上の高齢者は、下記のとおり食費と居住費の一部を自己負担します。

なお、入院医療の必要性が高い患者(人口呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や脊髄損傷、難病等の患者)は、食費の一部(食材料費相当額)のみ負担します。

65歳以上の入院時食事代の標準負担額(自己負担額)
区分 1食当たりの食費 1日当たりの居住費
一般・現役並み所得者

460円
保険医療機関の施設基準等により、420円となる場合もあります。

320円

低所得2
(低所得2は、住民税非課税世帯。)

210円 320円
低所得1 2
(低所得1 2は、年金受給額が80万円以下等のとき。)
130円 320円
低所得1 1
(低所得1 1は、老齢福祉年金受給者になります。)
100円 負担なし

 

3.訪問看護療養費の支給

居宅で医療を受ける必要があると医師が認めた方が、訪問看護ステーションなどを利用したときは、費用の一部を支払うだけで、残りは国保が負担します。

4.出産育児一時金の支給

被保険者が出産したときは、出産育児一時金が支給されます。(妊娠85日以上の出産であれば、死産・流産でも支給されます。)

注)直接支払制度

出産費用が出産育児一時金を上回ったときは、差額を窓口で支払います。出産費用が出産育児一時金を下回ったときは、申請により差額が給付されます。

直接支払いを希望しない場合は、申請により出産育児一時金が給付されます。

5.葬祭費の支給

被保険者が死亡したときには、葬祭を行った方に、申請により葬祭費が支給されます。

6.移送費の支給

医師の指示により重病人の入院・転院などの移送に車代等がかかったときには、申請により国保が必要と認めた場合は移送費が支給されます。(医師の意見書が必要です。)

7.療養費の支給

次のような場合は、費用の全額を支払ったあとで申請により、保険で認められる金額の7割・8割または9割分が払い戻されます。

  1. 旅先で急病になり、やむを得ない理由で保険証を使えずに診療を受けたとき。
  2. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
  3. 医師が治療上必要と認めた、はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき。
  4. 支給の対象となる負傷により柔道整復師の施術を受けたとき。(医療と同じ保険給付がされる場合があります。)
     

8.海外療養費の支給

海外渡航中に病気やケガの治療を受けた場合、帰国してから診療内容明細書等(外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています)を国保の窓口へ申請することにより、支払った額のうち、保険で認められた金額の、7割・8割または9割分が払い戻されます(治療目的の渡航は対象になりません)。

9.高額療養費の支給

医療機関で1か月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、窓口負担は「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「高齢受給者証」の提示がない場合は、いったん費用額を支払い、自己負担額限度額を超えた分は後の申請により国保から払い戻されます。

高額療養費の手続きに必要なもの

  • 高額療養費支給申請書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座の確認できるもの(預貯金通帳など)
  • 医療機関等の領収書

1ヶ月の自己負担限度額

70歳未満の方の場合

 

自己負担額限度額表

区分

自己負担限度額(月額)

上位所得者

150,000円+(かかった医療費-500,000円)×1%

[83,400円]

一  般

80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%

[44,400円]

住民税非課税世帯

35,400円

[24,600円] 

注1)[  ]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。

注2)上位所得者とは、基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯です。また、所得の申告がない場合も上位所得者とみなされますので注意して下さい。

自己負担額の条件

1.暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)

2.同じ医療機関でも、医科と歯科は別計算

3.複数の医療機関の場合は別計算

4.同じ医療機関でも、入院と外来は別計算

5.差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

注)1~5にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、高額療養費の合算対象になります。

 

高額療養費の自己負担額は、平成27年1月より所得区分が細分化されて、下記のように変更になります。

 

平成27年1月以降の自己負担額限度表

区分

所得要件

自己負担限度額(月額)

上位

所得者

旧ただし書き所得

901万円超

252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%

[140,100円]

旧ただし書き所得

600万円超901万円以下

167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%

[93,000円]

一般

旧ただし書き所得

210万円超600万円以下

80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%

[44,400円]

旧ただし書き所得

210万円以下

57,600円

[44,400円]

低所得

住民税非課税

35,400円

[24,600円]

注1)旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

注2)[  ]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。

注3)所得の申告がない場合は上位所得者としてみなされますので注意して下さい。

 

 

70歳から74歳の方の場合

 
 
所得区分:一般

自己負担限度額(月額)

外来(個人ごと)
12,000円

世帯単位(入院と外来があった場合等)
44,400円

 
 
所得区分:現役並み所得者

自己負担限度額(月額)

外来(個人ごと)
44,400円

世帯単位(入院と外来があった場合等)
80,100円 + (かかった医療費-267,000円)× 1%
(4回目以降44,400円)

 
所得区分:低所得 2

自己負担限度額(月額)

外来(個人ごと)
8,000円

世帯単位(入院と外来があった場合等)
24,600円

 
所得区分:低所得 1

外来(個人ごと)
8,000円

世帯単位(入院と外来があった場合等)
15,000円

 
自己負担額の条件
  • 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
  • 病院・診療所、歯科の区別なく合算
  • 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

70歳未満の方の場合

同じ月に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算して自己負担額を超えた分が払い戻されます。

70歳から74歳の方の場合

同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

同じ世帯に70歳未満の方と70~74歳の方がいる場合

70歳未満の方と70~74歳の方の自己負担額を合算して、限度額を超えた分が払い戻されます。

特定の病気で長期の治療を受けた場合

厚生労働大臣が定める疾病(血友病、人口腎臓を要する慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)については、「特定疾病療養受療証」を病院窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は、年齢を問わず10,000円までとなります。

ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者(年間所得600万円以上)については、自己負担限度額は20,000円となります。

10.高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額が高額になったときは、国保・介護を合わせた自己負担額(毎年8月から翌年7月までの年額)が適用されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)

現役並み所得者(上位所得者)

国保+介護保険(世帯内の70歳から74歳)
67万円

国保+介護保険(70歳未満を含む)
126万円

一般

国保+介護保険(世帯内の70歳から74歳)
56万円

国保+介護保険(70歳未満を含む)
67万円

低所得2

国保+介護保険(世帯内の70歳から74歳)
31万円

国保+介護保険(70歳未満を含む)
34万円

低所得1

国保+介護保険(世帯内の70歳から74歳)
19万円(低所得者1の所得区分に相当する世帯で、複数の方が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。)

国保+介護保険(70歳未満を含む)
34万円

 

平成26年8月より所得区分と自己負担額が変更になります。

70歳未満の方の高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)

所得区分

所得要件

国保+介護保険

(70歳未満を含む)

上位

旧ただし書き所得901万円超

176万円

旧ただし書き所得600万円超901万円以下

135万円

一般

旧ただし書き所得210万円超600万円以下

67万円

旧ただし書き所得210万円以下

63万円

低所得

住民税非課税

34万円

注)旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除を差し引いた額

 

70~74歳の方の高額介護合算療養費の自己限度額(年額)

所得区分

所得要件

国保+介護保険

(世帯内の70~74歳)

現役並み

課税所得145万円以上

67万円

一般

課税所得145万円未満(注1)

56万円

低所得2

住民税非課税世帯

31万円

低所得1

住民税非課税世帯

(所得が一定以下)

19万円

31万円(注2)

注1)旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含む

注2)低所得者1の所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療費合算算定基準額は31万円となります。

 

保険料(税)の決め方

給付の費用の財源は、保険料(税)です。

大台町は、保険税方式を採用しています。計算の方法や軽減については、「国民健康保険税」をご覧下さい。

国民健康保険について

届け出に必要なものや、制度の仕組みについては、「国民健康保険について」をご覧下さい。 

国民健康保険について

お問い合わせ先
大台町役場 健康ほけん課
〒519-2404
三重県多気郡大台町佐原750番地
電話:0598-82-3785 内線:111
ファックス:0598-82-1775
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